Перелом бедренной кости: классификация и виды перелома, лечение и их последствия

Переломы бедра происходят не только в результате дорожной аварии или падения с большой высоты. Часто для этого достаточно споткнуться о коврик возле двери, оступиться на лестнице или поскользнуться зимой в гололёд. Из всех многочисленных видов перелома бедра самый опасный — перелом бедренной шейки. Спутанность сознания, застойная пневмония и тромбоэмболия — смертельно опасная угроза для пожилых пострадавших. В течение полутора лет после травмы такой перелом приводит к летальному исходу в среднем 20% людей.

Строение и функции бедренной кости

В человеческом скелете бедренная кость самая крупная. В её структуру входит непосредственно тело кости — диафиз и два эпифиза: верхний и нижний или же проксимальный и дистальный. Верхний эпифиз переходит в тазобедренный сустав, а дистальная часть соединяется с коленной чашечкой.

Проксимальный эпифиз включает головку, шейку кости, а также большой и малый вертелы с наружной и внутренней стороны. Дистальной частью кость переходит в латеральный и медиальный мыщелки, разделённые седлообразным прогибом снаружи, а сзади — межмыщелковой ямкой. Медиальный мыщелок значительно крупнее латерального, но кость расположена под углом, благодаря чему в составе коленного сустава они находятся практически на одном уровне.

Поверхность диафиза покрыта надкостницей, которая обеспечивает рост, питание костной ткани и её регенерацию после травматических повреждений. Тело кости трёхгранное в сечении, цилиндрической формы и с незначительным изгибом вперёд. Гладкая поверхность тела переходит в шероховатость на задней части кости, где место крепления мышц расходится на латеральную и медиальную губы. Латеральная плавно входит в ягодичную бугристость, а медиальная губа направлена к малому вертелу.

В скелете бедренная кость — важнейшее структурное звено:

• служит местом крепления главных связок и мышц нижней конечности;
• в движении выполняет роль рычага;
• напрямую участвует в кроветворении — содержит красный костный мозг, где стволовые клетки дозревают до клеток крови;
• будучи настоящим депо для фосфора и кальция, участвует в минеральном обмене и восполняет нехватку этих элементов без ощутимых для организма потерь.

Причины перелома

Переломы бедра в проксимальной части наиболее часто встречаются у женщин преклонного возраста.

В основном это обусловлено пониженным мышечным тонусом в силу возраста или прогрессирующим остеопорозом. Но перелом в зоне шейки бедренной кости может произойти и по причине анатомической особенности. У женщин шейка бедра более хрупкая, а угол между телом кости и шейкой более острый.

Переломы в молодом и среднем возрасте происходят в результате прямого удара и падения. Причиной этому выступают ДТП, ошибки во время спортивных занятий или банальная неосторожность. Часто эти повреждения вызывают остеомиелит и артроз.

Виды переломов бедра

Проксимальные переломы

В этом случае классифицировать переломы бедренной кости приходится дополнительно. Все переломы верхней трети бедра разделяются на внесуставные — латеральные и внутрисуставные — медиальные.

Внесуставной перелом (вертельный)

Происходит в латеральном отделе, где расположены большой и малый вертелы. При переломе головки бедренной кости может разрушиться как один из вертелов, так и промежуточная между ними область. Соответственно, эта категория дополнительно разделяется на чрезвертельный и межвертельные переломы. В обеих категориях отломки кости могут внедряться друг в друга. В этом случае перелом рассматривается как вколоченный, и прогноз в такой ситуации более благоприятный в сравнении с невколоченным типом, который дольше срастается.

Такой перелом зачастую встречается у пожилых людей в результате падения на вертельный участок кости. Фрагменты смещаются незначительно, и для сращения условия благоприятные. Но костная перестройка занимает довольно продолжительный срок, а в случае ранней нагрузки не исключается варусная деформация в верхнем эпифизе.

Внутрисуставной

В категорию входят переломы головки бедра, а также трансцервикальные, субкапитальные и базальные переломы шейки бедра. Каждый медиальный перелом верхней части бедра по положению обломков разделяется на вальгусный и варусный. Вальгусный, как правило, вколоченный и встречается чаще в сравнении с варусной формой.

Травмирующий механизм при вальгусном переломе сосредоточен на участке большого вертела при максимальном отведении бедра. А варусный тип происходит в положении приведённой конечности.

Диафизарный перелом

Перелом считается диафизарным, если повреждение произошло на расстоянии 5 см ниже малого вертела и на 5 см выше медиального надмыщелка. Дополнительно такой перелом различается локализацией: в верхней части тела кости, посередине и в нижней трети диафиза. По характеру излома перелом бывает косым, поперечным, оскольчатым, винтообразным или раздробленным.

Дистальный перелом

Перелом в нижней трети вызывает смещение четырёхглавой мышцы к большеберцовой кости, что в свою очередь приводит к смещению отломка вверх и вперёд. Дистальный тип — довольно тяжёлая травма, в результате которой зачастую развивается посттравматический остеоартроз. Это проявляется в нестабильности коленного сустава, ограниченной амплитуде движений и частой ноющей боли в повреждённом месте.

Переломы нижнего отдела бедренной кости классифицируются по 3 основным группам:

1. группа А — надмыщелковый внесуставной перелом.
2. группа Б — межмыщелковый внутрисуставной перелом (полный).
3. группа В — мыщелковый внутрисуставной перелом (неполный).

Классификация

Классификация переломов по наличию либо отсутствию сопутствующих внутренних повреждений ткани и кожи разделяет на открытые и закрытые.

Открытый перелом

Сложная категория травмы с длительным заживлением раны и угрозой инфицирования кости с последующим развитием острого остеомиелита.

Диагностируется по прорвавшим кожу отломкам. Фрагменты сломанной кости повреждают немалую площадь мышечной ткани, сосуды и нервные окончания. Интенсивность кровопотери напрямую зависит от размера повреждённого сосуда, и в некоторых случаях этот фактор бывает критическим.

В результате сильной боли и кровотечения сбивается дыхание и сердечный ритм, пострадавший находится в паническом состоянии вплоть до кратковременной потери сознания. В ряде случаев открытый перелом бедра сопровождается травматическим шоком.

Закрытый перелом

При закрытом переломе без смещения повреждения внутренней ткани и кожи отсутствуют. В силу визуально слабовыраженной симптоматики пострадавший иногда продолжает опираться на ногу в процессе ходьбы. При этом перелом может носить внутрисуставный характер и разрушать мыщелки большеберцовой кости.

Заподозрить закрытую форму перелома бедра в результате какой-либо травмы можно по нескольким первым признакам при обычной попытке поднять ногу:

• возникает сильная боль;
• фрагмент большеберцовой кости выпячивается;
• при пальпации повреждённой голени иногда слышится нехарактерный хруст.

Симптомы

Признаки перелома бедренной кости, как правило, проявляются в зависимости от локализации. Например, при изломе шейки боль ощущается и в паху, и в зоне тазобедренного сустава. Интенсивность боли от сильной до нестерпимой меняется при движениях. Кровоподтёки в этом случае отсутствуют, но на повреждённом участке наблюдается незначительная отёчность.

Типичный симптом повреждения тазобедренного сустава из-за перелома шейки кости — неестественно вывернутая наружу стопа, что особенно заметно в положении лёжа на спине. Любая попытка пошевелить стопой сопровождается интенсивной болью в месте перелома. Те же самые ощущения у пострадавшего возникают при лёгком постукивании по пятке. Из-за сокращения ягодичных мышц повреждённая конечность становится короче на несколько сантиметров.

В положении лёжа пострадавший может сгибать и разгибать в колене пострадавшую ногу, но при этом не в состоянии оторвать её от постели. Этот ещё один характерный признак получил название симптома прилипшей пятки.

Во всех остальных случаях понять, что бедро сломано можно по типичным признакам — нарастающей боли, гематоме мягких тканей и отёку в повреждённом месте.

Некоторые симптомы при переломе бедра напрямую зависят от характера травмы:

• постоянная нарастающая боль из-за внутреннего кровоизлияния при вколоченном типе перелома;
• видимая деформация голени на повреждённом участке при травме со смещением;
• умеренная боль с переходом в сильную при движении в случае внутрисуставного разлома.

Диагностика

Как правило, факт перелома очевиден по внешним симптомам. Травматолог уточняет время и подробности произошедшей травмы, методом пальпации определяет локализацию источника боли.

Обильное кровотечение предполагает лабораторное исследование крови, а в случае осложнения гемартрозом понадобится УЗИ коленного сустава.

Но результаты рентгена в этой ситуации представляют наибольшую ценность, чтобы определить вид, чёткую локализацию перелома и наличия или отсутствия смещённых фрагментов. Если же произошли обширные повреждения внутренней ткани или сосудов, чтобы объективно оценить состояние, дополнительно назначается МРТ.

Первая помощь

Внешние признаки и жалобы пострадавшего могут подтверждать факт перелома. В этом можно дополнительно убедиться, если слегка постучать его по пятке или бедру. В случае сильной ответной боли, следует безотлагательно обратиться к врачам, и срочно оказать доврачебную помощь.

Что делать при переломе бедра?

1. Унять нестерпимую боль и купировать травматический шок частично помогут какие-либо анальгетики. Подойдут Кетопрофен, Ибупрофен, их любые аналоги или лидокаиновый спрей как местное обезболивающее.
2. Уложите пострадавшего на спину, на жёсткой ровной поверхности, но не снимайте ему обувь или одежду. Смещённые кости бедра при движении могут значительно усугубить состояние.
3. Повреждённую ногу по всей длине следует полностью обездвижить. Для этого потребуется наложить шину по боковой части тела и надёжно зафиксировать суставы. Но шина не должна соприкасаться с кожей и тем более раной. В противном случае обязательно подложите мягкие валики в местах каждого прилегания. Если использовать что-либо в качестве шины нет никакой возможности, свяжите обе ноги пострадавшего.
4. При открытом переломе с сильным кровотечением необходимо наложить жгут чуть выше открытой раны и обязательно зафиксировать это время.

Лечение

Лечение перелома бедренной кости в зависимости от данных анамнеза предполагает консервативные или хирургические методики. При разработке лечебной тактики всегда учитывается возраст пациента, степень разрушения кости, наличие первичных патологий и вторичных осложнений. Окончательный выбор схемы лечения всегда принимается на основе итоговых заключений по каждому фактору.

Консервативное

Безоперационная терапия в качестве основного лечения перелома бедра рассматривается как единственный вариант в случае категорических противопоказаний у пациента для операции. Например, недавний инфаркт или сахарный диабет. В остальном исключительно консервативные методики обладают достаточно спорной эффективностью. В первую очередь это касается терапии перелома бедренной шейки.

В частности, консервативная терапия уместна в таких ситуациях:

• вколоченный закрытый перелом без осложнений;
• у пострадавшего диагностированы психические расстройства;
• пациент преклонного возраста с тяжёлыми патологиями сердечно-сосудистой системы;
• пациент парализован;
• в случае перелома бедренной шейки характер повреждения — латеральный.

Приём медицинских препаратов назначается в случае опасности инфицирования при открытых переломах, для снятия боли, а также для наиболее быстрой регенерации костной ткани. С этой целью назначаются:

• анальгетики — новокаиновые или лидокаиновые блокады, Кеторолак, Диклофенак;
• глюкокортикостероиды — Гидрокортизон, Дипроспан;
• антибиотики — Цефтриаксон, Цефатоксим или любые аналоги в индивидуальном порядке;
• любые доступные препараты кальция и витаминные комплексы.

Важнейшая часть терапии при любом характере перелома — иммобилизация. Для максимально быстрого и правильного срастания отломки должны быть надёжно зафиксированы. Лечение перелома со смещением предварительно включает сопоставление фрагментов кости — репозицию, после чего бедро фиксируется гипсом, что предполагает полную иммобилизацию. Однако, например, чрезвертельный тип перелома предполагает скелетное вытяжение в течение нескольких месяцев, и только после этого повреждённую ногу иммобилизируют.

Хирургическое

Невозможность сращения кости консервативными способами, интерпозиция мягких тканей (препятствие мышц репозиции или сращению), а также практически любой открытый перелом требуют оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение перелома шейки бедра предполагает открытый и закрытый остеосинтез. При открытом методе вскрывается тазобедренный сустав и разломанные фрагменты кости сопоставляются в правильном положении. Отломки скрепляются титановым штифтом из подвертельной зоны, и рана ушивается. Но метод достаточно травматичный и несёт угрозу развития коксартроза — деформации тазобедренного сустава.

Для проведения, закрытого остеосинтеза достаточно сделать незначительный разрез, через который в костный канал посредством специального проводника вводится стержень. Скрепляющие штифты устанавливаются с блокировкой либо свободно. Для блокировки их фиксируют винтами с обеих сторон, и такой вариант наиболее предпочтительнее. Свободные штифты неустойчивы при винтообразном и косом переломе, а кроме того, без блокировки существенно возрастает нагрузка на костный мозг. Операция проходит под постоянным рентгенографическим контролем.

Однополюсное эндопротезирование

Для пациентов старше 60 лет, при некрозе головки бедренной кости, а также при переломе с большим количеством осколков рекомендуется монополярное эндопротезирование. Суть операции заключается в замене головки и шейки кости искусственным эндопротезом.

В процессе операции удаляют вертлюг и головку кости, тщательно вычищают от осколков тазовую ямку, после чего она заливается костным цементом. Таким образом закрепляют эндопротез. Кроме цемента нередко используют и аутотрансплантат (собственную костную ткань), если возраст пациента младше 35 лет.

Тотальное эндопротезирование

Операция особенно актуальна для молодых пациентов с переломом шейки бедренной кости. В этом случае применяется бесцементная фиксация, и компоненты эндопротеза фиксируются за счёт вколачивания непосредственно в кость. С течением времени кость свободно прорастает сквозь борозды эндопротеза или его пористую поверхность. Чашку протеза иногда дополнительно закрепляют специальными винтами.

Но хирургическое лечение, например, чрезвертельного перелома проводится путём закрепления отломков с помощью угловых пластин или динамических бедренных винтов.

В зависимости от тяжести травмы операция проводится под общей или местной анестезией. На голени делают разрез по направлению вниз от верха большого вертела, и восстанавливают фрагменты вытяжением кости по всей длине. Фрагменты скрепляются спицами, но с возможностью свободно зафиксировать динамический винт. В шейку кости вводится контролирующая спица. После операции можно постепенно нагружать конечность и перемещаться на костылях.

Реабилитация

Восстановление после перелома бедренной кости — процесс продолжительный и трудоёмкий. Чтобы вернуться к самостоятельному и полноценному передвижению как можно быстрее, каждый реабилитационный этап необходимо пройти грамотно и планомерно.

Комплекс восстанавливающих мероприятий всегда составляется с учётом конкретного клинического случая. Поэтому восстановление каждого пострадавшего проходит по индивидуально подобранной схеме.

Лфк

Лечебная гимнастика предупреждает мышечную атрофию и дегенерацию сустава, улучшает кровообращение и внутриклеточный метаболизм, стимулирует регенерацию костной ткани и возвращает двигательную активность. Чем раньше пациент приступает к гимнастике, тем легче и быстрее проходит реабилитация.

Простые доступные упражнения рекомендуется выполнять уже на третий или четвертый послеоперационный день. Основные задачи на этом этапе — не допускать застоев крови, развития пролежней и поддержать мышцы в тонусе, насколько это возможно. В этом случае под упражнениями подразумеваются:

• попеременное напряжение и расслабление мышц повреждённой конечности;
• приподнятие таза с опорой на затылок и пятки;
• сгибание и разгибание ноги в колене;
• сгибание и разгибание пальцев стопы;

Все движения повторяются в пределах 6–8 раз каждое по 2–3 захода в течение дня.

Спустя 3–4 недели после операции лечебные упражнения уже предназначены непосредственно для восстановления двигательной активности сустава.

• В положении лёжа на спине удерживать на весу повреждённую конечность, а также сгибать и разгибать ногу в колене;
• Из положения стоя плавное отведение бедра в сторону и возвращение в исходное положение;
• Осторожные приседания с опорой у стены;
• Малоамплитудное вращение приподнятой ногой в положении стоя или сидя;

Количество повторов каждого упражнения на этом этапе возрастает до 10.

В течение очередного восстановительного этапа отрабатываются навыки походки при помощи костылей или трости. Уровень сложности упражнений значительно возрастает, но окончательно восстановить связки, мышцы и полноценную подвижность конечности можно при регулярных занятиях в этот период.

Комплекс обязательно включает:

• ходьбу на степпере;
• ходьбу с препятствиями;
• удержание равновесия;
• рисование в воздухе цифр повреждённой ногой;
• наклоны туловища вперёд и назад с опорой у стены;
• повороты на бок и живот из положения лёжа;
• подъём и удержание на весу повреждённой ноги при согнутой в колене здоровой конечности.

Продолжительность занятий предполагает не менее 1 часа в день по 12 повторов каждого упражнения.

Массаж

По степени значимости массаж уступает лечебной гимнастике, но положительно отражается на циркуляции крови в пострадавшей конечности. Частично предупреждает развитие мышечной атрофии, но в большей мере помогает избежать застойных явлений.

Перелом бедра со смещением и открытые переломы позволяют приступать к курсу массажа не ранее, чем в начале второго послеоперационного этапа. Но если перелом закрытый, и нога не зафиксирована гипсом, первые растирания можно начинать значительно раньше. В остальных случаях массаж рекомендован уже через 3–5 дней после наложения гипса.

Массирование начинается со спины, с плавным переходом на бёдра. Для равномерного распределения воздействия и нагрузки массируются обязательно обе ноги.

В первые дни будет достаточно 5–10 минут. Пациент не должен испытывать даже незначительной боли, а каждый массажный приём применяется только на открытых участках, минуя гипсовую повязку.

Примерный массажный комплекс включает:

• чередование мягких поглаживаний с интенсивным растиранием;
• вибрационные движения ребром ладони по поверхности кожи;
• аккуратные разминания мышц пальцами;

Чтобы снизить активность нагрузки на мышцы и мягкие ткани, между каждой сменой приёма обязательны расслабляющие поглаживания. Во время массажа можно использовать противоотёчные гели, мазь и ароматическое масло.

Время сеанса постепенно увеличивается с 10 минут до получаса, а щадящие поглаживания сменяют более глубокие мануальные воздействия на мышцы. Для реальной пользы массаж оптимально проводить каждый день.

Для пациентов преклонного возраста с хроническими сердечными заболеваниями актуальность массажа довольно спорная. В этом случае массажные курсы назначаются с большой осторожностью или не назначаются вовсе.

Питание

Качество питания так или иначе, но всегда отражается на структуре костей. А что касается восстановительного периода после перелома, здесь его значение в несколько раз возрастает.

В первую очередь питание необходимо разнообразить продуктами, богатыми кальцием и желатином. Потребление белка из птицы, морской рыбы и мяса следует увеличить в 1,5-2 раза. Молочные и кисломолочные продукты должны дополнять ежедневный рацион. Зелёные овощи, фасоль, миндаль, холодец, супы на мясном бульоне и натуральные соки с высоким содержанием витамина С — минимальный набор особо полезных для сращения кости продуктов и блюд.

Употребление шоколада, соли, кофе, газированных и алкогольных напитков стоит максимально сократить, но лучше всего исключить полностью.

Продолжительность восстановления

Если лечение было оперативное, период восстановления условно разделяется на 4 этапа.

1. Ранний послеоперационный этап — период до момента выписки из стационара. Обычно занимает не более трёх недель.
2. Ближайший послеоперационный этап — реабилитация проходит уже в домашних условиях и продолжается до трёх месяцев от даты выписки.
3. Поздний послеоперационный этап — продолжается 3–6 месяцев, в течение которых пациент активно и регулярно выполняет необходимые реабилитационные процедуры и курсы.
4. Функциональная реабилитация — финальный этап на пути к окончательному восстановлению и возобновлению работоспособности. Период длится от 6 месяцев и полностью завершается, как правило, спустя 1 год после проведённой операции.

Последствия переломов

Возможные осложнения перелома бедра довольно тяжёлые и многочисленные. Большинство из них возникают при переломе бедренной кости со смещением, а также тесно связаны с возрастом пострадавшего и хроническими заболеваниями в анамнезе.

Консервативное лечение перелома бедренной шейки чревато возможностью неполного сращения. Это впоследствии отражается на качестве походки из-за непропорционального распределения нагрузки. Коленный сустав постоянно находится под сильным давлением, в результате чего его хрящи и кости постепенно разрушаются.

Для медиальных переломов в той или иной мере типичны гематомы в паховой или вертельной области, длительное несращение, асептический некроз бедренной головки, деформирующий артроз и остеомиелит на фоне анаэробной инфекции. Сильное повреждение внутрикостной артериальной сети существенно тормозит регенерацию тканей, что может превести к аваскулярному некрозу отломков.

Перелом тела бедренной кости часто осложняется травматическим шоком, большой кровопотерей и компрессией сосудисто-нервных пучков. Со временем в зоне повреждения может обнаружиться потеря чувствительности. Нередко образуется сосудистая аневризма. В случае открытого перелома с обширными повреждениями внутренних тканей рана достаточно долго заживает.

Латеральные переломы опасны сцеплением фрагментов. Патология происходит из-за нестабильно сведённых отломков, что приводит к неправильному сращению, деформации кости и укороченной в результате конечности. Внутрисуставный тип иногда провоцирует стойкие контрактуры и тяжёлый посттравматический остеоартроз.

Для пожилых пациентов особо опасен долгий постельный режим. Кроме пролежней в этом случае зачастую возникает застойная пневмония, тромбоз и тромбоэмболия. Именно этот фактор, к сожалению, часто выступает причиной летального исхода.

Гиподинамия в результате малоподвижного образа жизни, острый дефицит витамина D и постоянные тяжёлые физические нагрузки очень пагубно отражаются на структуре костей. Чтобы максимально избежать перелома бедра, помимо простой осторожности и недопущения травм, по возможности следует устранить каждый фактор угрозы.